Selasa, 15 Maret 2011

contoh surat keterangan warisan

SURAT KETERANGAN WARISAN



Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari Almarhum : Sahimin Atmo Suwarno menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa pada tanggal 10-05-1998 telah meninggal dunia di Desa Jelobo Kecamatan Wonosari Kab. Klaten, dari perkawinan Sahimin Atmo Suwarno dengan istrinya Wagiyem, telah dilahirkan dan kini masih hidup semua  4 (empat) orang anak yakni :
1.    Sartiyem            Klaten, 12-10-1963           Buruh           Jelobo Wonosari Klaten
2.    Pardiman           Klaten, 09-06-1965           Buruh           Jelobo Wonosari Klaten
3.    Slamet              Klaten, 20-07-1970           Buruh           Jelobo Wonosari Klaten
4.    Legiman            Klaten, 15-06-1974           Buruh           Jelobo Wonosari Klaten

Demikian kami : istri dan ke 4 (empat) orang anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang Sahimin Atmo Suwarno.


Jelobo, …………………………

2 (dua) orang saksi
1.    Sunaryo: 58 tahun
Sekdes Jelobo    : ………………………
2.    Sapardi : 51 tahun
Kadus III Jelobo : ……………………..
Para Ahli Waris
1.    Sartiyem
1.    …………

2.    Pardiman

2.    …………..
3.    Slamet
3.    ………….

4.    Legiman

4.    …………


Nomor : 593/…/…/2010
Wonosari, Tgl : ……………..

Dikuatkan oleh Kami
Camat Wonosari





……………………………..
Nomor : 593/…/…/2010
Jelobo, Tgl : ……………..

Disaksikan dan dibenarkan oleh Kami
Kepala Desa Jelobo





Agus Supriyanto


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar